TÍN HIỆU ĐIỆN TIM VÀ HỆ THỐNG CÁC CHUYỂN ĐẠO

5
Quy ước mắc điện cực và định nghĩa sóng âm sóng dương.

Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh
tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang toả ra cơ nhĩ làm cho
nhĩ khử cực trước; nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút nhĩ-thất
Tawara tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất kh
ử cực:
lúc này thất đã đầy máu sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoài biên. Hiện tượng nhĩ
và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết
động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho
điện tim đồ bao gồm hai phần: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện của nhĩ, đi trước,
và một th
ất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau.
Để thu được dòng điện tim, người ta đặt những điện cực của máy ghi điện
tim lên cơ thể. Tuỳ theo chỗ đặt các điện cực, hình dáng điện tim đồ sẽ khác
nhau. Nhưng trong mấy ví dụ dưới đây, để cho thống nhất và đơn giản, quy
ước (Hình1.5) đặt điện cực dương (B)
ở bên trái quả tim và điện cực âm (A)
ở bên phải quả tim.
Như vậy (Hình1.5):
- Khi tim ở trạng thái nghỉ (tâm trương) không có dòng điện nào qua máy và
bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện
(isoelectric line).
- Khi tim hoạt động (tâm thu) điện cực B thu được một điện thế dương tính
tương đối so với điện cực thì bút sẽ vẽ lên giấy m
ột làn sóng dương, nghĩa là
ở mé trên đường đồng điện.
Trái lại, điện cực A dương tính tương đối thì bút sẽ vẽ lên một làn sóng
âm, nghĩa là ở mé dưới đường đồng diện.
4.1 Nhĩ đồ (ghi dòng điện hoạt động của nhĩ):
Như trên đã nói, xung động đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ toả ra làm khử
cực cơ nhĩ như hình các
đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ
phải sang trái (Hình1.6). Như vậy, véctơ khử cực nhĩ có hướng từ trên xuống
dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc 49
o
(Hình1.6), đường
thẳng nằm trùng với véctơ này gọi là trục điện nhĩ.

6
Lúc này, điện cực B sẽ là dương tương đối và ta có thể ghi được một
sóng dương thấp, nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0.08s gọi là sóng P. Do
đó, trục điện nhĩ gọi là sóng P kí hiệu là ÂP (P axis). Khi nhĩ tái cực nó phát
ra một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular T). Nhưng ngay lúc này cũng
xuất hiện khử cực thất với điện thế mạnh hơn nhiều. Nên trên điện tâm đồ
gần
như ta không thấy sóng T nữa. Kết quả nhĩ đồ chỉ thể hiện trên điện tâm đồ
một sóng đơn độc là sóng P.

Hình 1.6: Nhĩ đồ
a) Quá trình khử cực ở nhĩ ; trục điện nhĩ;
b) Nhĩ đồ bình thường: sóng P;
c) Nhĩ đồ khi chuyển đạo thực quản, chuyển đạo trong buồng tim hay
đặt điện c
ực trực tiếp lên nhĩ (mổ tim, thực nghiệm)




7
4.2 Thất đồ (Ghi lại dòng điện của thất):
a) Khử cực:
Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt vào nút nhĩ-thất rồi
truyền qua thân và hai nhánh bó His xuống khử cực thất.
Việc khử cực bắt đầu từ phần giữa liên thất đi xuyên qua mặt phải vách này,
tạo ra một véctơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang ph
ải: điện cực A sẽ
dương tính tương đối và máy ghi được một sóng âm nhỏ nhọn gọi là sóng Q
(Hình1.7a).
Sau đó xung động truyền xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm
thất theo hướng xuyên qua bề dày cơ tim. Lúc này, véctơ khử cực hướng
nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằm nghiêng về bên trái. Do
đó, véctơ khử cực chung hướng từ phải qua trái và điện cực B l
ại dương cao
hơn, nhọn gọi là sóng R (Hình1.7b).
Sau cùng khử cực nốt vùng cực đáy thất, lại hướng từ trái sang phải, máy
ghi được sóng âm nhỏ gọi là sóng S (Hình1.7c).

8

Hình 1.7: Quá trình khử cực thất và sự hình thành phức bộ QRS.


9
Tóm lại, khử cực thất bao gồm 3 làn sóng cao nhọn Q, R, S biến thiên phức
tạp nên được gọi là phức bộ QRS (QRS complex).Vì nó có sức điện động
tương đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoảng 0,07s
nên còn gọi là phức bộ nhanh. Trong phức bộ này sóng chính lớn nhất là sóng
R.
Nếu đem tổng hợp 3 véctơ khử cực lại ta được véctơ khử cực trung bình
h
ướng từ trên xuống dưới, từ phải qua trái và làm với đường ngang một góc
58
o
. Véctơ này gọi là trục điện trung bình của tim hay trục điện tim.
b) Tái cực:
Thất khử cực xong sẽ qua giai đoạn tái cực chậm, không thể hiện trên điện
tâm đồ bằng một sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi là đoạn
T_S. Sau đó là thời kì tái cực nhanh (sóng T).
Tái cực có xu hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượ
ng tâm mạc tới
lớp dưới nội tâm mạc. Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực là vì nó tiến
hành đúng vào lúc tim co bóp với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim
dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào mạnh nên tái cực muộn đi. Do đó, tuy
tiến hành ngược chiều với khử cực, nó vẫn có véctơ tái cực hướng từ trên
xuống dướivà từ
phải qua trái làm phát sinh làn sóng dương thấp, tầy đầu gọi
là sóng T (Hình1.8).

Hình1.8: Quá trình tái cực và sự hình thành sóng T

10
Sóng T này không đối xứng và còn gọi là sóng chậm vì nó kéo dài
0.2s. Sau khi sóng T kết thúc có thể thấy một sóng chậm, nhỏ gọi là sóng
U. Đây là giai đoạn muộn của tái cực.
Tóm lại, thất đồ chia làm hai đoạn:
- Giai đoạn khử cực gồm phức bộ QRS được gọi là pha đầu.
- Giai đoạn tái cực gồm ST và T (cả U nữa) gọi là pha cuối.

4.3 Truyền đạt nhĩ thất :
Như trên đã nói, khi sóng P kết thúc là hết nhĩ đồ, khi bắt đầu sóng Q là
bắt đầu thất đồ. Nhưng nhìn vào điện tim đồ, ta thấy P và Q có một kho
ảng
ngắn đồng điện (gọi là khúc PQ) chứng tỏ ràng sau khi nhĩ khử cực xong rồi,
xung đột vẫn chưa truyền đạt xuống tới thất. Nhung khúc PQ không thể đại
diện cho thời gian truyền đạt từ nhĩ tới thất. Vì người ta biết rằng ngay khi nhĩ
còn đang khử cực (nghĩa là còn đang ghi sóng P) thì xung động đã bắt vào nút
nhĩ-thất và bắt đầu truyền đạt xu
ống phía thất rồi. Do đó, để đạt một mức
chính xác cao hơn (tuy rằng không hoàn toàn đúng), người ta thường đo khởi
điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay khởi điểm sóng R (nếu không có Q)
Tức khoảng PQ và gọi là thời gian truyền đạt nhị- thất, bình thường dài từ
0,12s đến 0,20s.



Hình1.9: Sự tiếp diễn của các sóng, khoảng và thời kì tâm thu và tâm trương
trên điện tim đồ

Tóm lại,điện tim đồ bình thường của mỗi nhát bóp tim (chu chuyển tim)
gồm sáu làn sóng nối tiếp nhau mà người ta dùng sáu chữ cái liên tiếp để đặt
tên là: P,Q,R,S,T,U, trong đó người ta phân ra một nhĩ đồ: sóng P; một thất
đồ: các sóng Q,R,S,T,U-với thời gian truyền đạt nhĩ-thất: khoảng PQ.

11
Với tần số tim bình thường (khoảng 75 nhịp/min), thì sau sóng T (hoặc
sóng U);tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng
diện (hình1.9) rồi lại tiếp sang lần bóp sau với một loạt sóng P,Q,R,S,T,U
khác và cứ như thế tiếp diễn. Thời gian nghỉ trên gọi là thời kỳ tâm trương
toàn thể của tim.

5. Hệ thống các chuyển đạo:
Cơ thể con ng
ười là một môi trường dẫn điện, vì thế dòng điện do tim phát
ra được truyền đi khắp cơ thể, biến cơ thể thành điện trường của tim. Nếu đặt
2 điện cực lên bất cứ điểm nào đó của điện trường này, ta thu được dòng
điện thể hiện điện thế giữa hai điểm đó gọi là chuyể
n đạo hay đạo trình
(Lead). Nó thể hiện trên máy ghi bằng một đường cong điện tâm đồ có hình
dạng khác nhau tuỳ thuộc vị trí đặt điện cực. Do đó cần thiết phải qui chuẩn
vị trí đặt điện cực để đạt được hiệu quả cao nhất.
Hiện nay người ta đặt điện cực theo 12 cách thu được 12 chuyển đạo thông
dụng gồm 3 chuyển đạo mẫ
u, 3 chuyển đạo đơn cực các chi và 6 chuyển đạo
trước tim. Tại mỗi chuyển đạo ta được một dạng sóng điện tim đồ khác nhau.
5.1 Chuyển đạo mẫu :
Còn gọi là các chuyển đạo lưỡng cực các chi hay lưỡng cực ngoại biên.Vì
cả hai điện cực của chúng đều là những điện cực thăm dò, được đặt như sau:
- Chuyển đạo I: Điện cực âm ở
cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái, gọi
đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1 (Hình 1.10).

Hình1.10: Sơ đồ mắc các chuyển đạo mẫu. Điện cực đặt ở chân phải là
dây nối đất để chống ảnh hưởng tạp.

12

- Chuyển đạo II: Điện cực âm ở cổ tay phải, dương ở cổ tay trái, gọi đó là
chuyển đạo 2 viết tắt là D2.
- Chuyển đạo III: Điện cực âm ở tay trái, điện cực dương ở chân trái., gọi đó
là chuyển đạo 3, viết tắt là D3.
5. 2 Chuyển đạo đơn cực các chi :
Như trên đã thấy các chuyển đạo mẫu đều có hai đi
ện cực thăm dò để ghi
hiệu điện thế giữa hai điểm của điện trường tim. Nhưng khi muốn nghiên cứu
hiệu điện thế riêng biệt của một điểm thì ta phải biến một cực thành trung
tính. Muốn vậy người ta nối điện cực đó (điện cực âm) với một điện cực trung
tâm gọi là CT (đ
iện cực dương) thì đem đặt các vùng thăm dò.
Khi điện cực thăm dò đặt ở chi thì gọi là chuyển đạo đơn cực chi, thường
hay đặt điện cực thăm dò ở 3 vi trí sau:
- Cổ tay phải: Ta được chuyển đạo VR (Voltage right) thu được điện áp ở
mé bên phải và đáy tim. Trục chuyển đạo là đường thẳng nối tâm điểm (O) ra
vai phải (R).


Hình1.11: Cách dấu cự
c trung tâm CT và mắc một chuyển
đạo đơn cực chi (ở đây là VR)


13
- Cổ tay trái: ta được chuyển đạo VL (voltage left) nó nghgiên cứu điện thế
về phía thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đường thẳng OL.
- Cổ chân trái: ta được chuyển đạo VF (voltage food) đây là chuyển đạo độc
nhất có thể nhìn thấy được thành sau dưới đáy tim. Trục chuyển đạo là đường
thẳng OF.
Sau này, cải tiến thành chuyển đạo cực chi tăng thêm (kí hiệu AVL, AVR,
AVF).
Tất cả 6 chuy
ển đạo I, II, III, AVR, AVL, AVF được gọi là chuyển đạo
ngoại biên vì đều có chuyển đạo thăm dò đặt tại các chi. Để xem xét một cách
đầy đủ về các tín hiệu của tim ta phải ghi thêm các chuyển đạo trước tim.
5.3 Chuyển đạo trước tim:
Thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim thông dụng
nhất kí hiệu là V1-V6: đó là các chuyển đạo đơn cực có một điện cực trung
tính nối vào cực trung tâm (CT) và m
ột điện cực thăm dò đặt lần lượt trên 6
điểm ở vùng trước tim.
V1: Khoảng liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ứu.
V2: Khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ứu.
V3: Điểm giữa đường thẳng nối V2 và V4.
V4: Giao điểm của đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái với
đường đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏ
m tim thì lấy
khoảng liên sườn 5 trái).
V5: Giao điểm của đường giao điểm của đường nách trước với
đường ngang đi qua V4.
V6: Giao điểm của đường nách giữa với đường V4, V5.
Như vậy, trục chuyển đạo của chúng sẽ là những đường thẳng hướng từ
tâm của tim đến tới điểm cực tương ứng, các trục đó nằm trên các đường
thẳng n
ằm ngang (horixontal plane) hay phần nằm ngang.

14


Hình1.12: Vị trí đặt điện cực của các chuyển đạo trước tim

6. Đặc điểm của tín hiệu điện tim:
Về nguồn gốc tín hiệu điện tim đã trình bày ở trên, phần này sẽ trình bày
các dặc trưng cơ bản của tín hiệu điện tim:
- Tín hiệu điện tim là tín hiệu có dạng phức tạp với tần số lặ
p lại khoảng từ
0.05-300Hz. Về hình dạng các sóng P, Q, R, S, T, U, V được trình bày ở mục
trên. Qúa trình tính toán, phân tích, kể cả trường hợp bệnh lí, trường hợp méo
tín hiệu, người ta xác định được dải tần tiêu chuẩn bảo đảm thể hiện trung
thực tín hiệu điện tim là từ 0.05-100Hz. Giới hạn trên để đảm bảo phức bộ
QRS không bị méo. Giới hạn dưới để đảm bảo trung thực sóng P và T.
- ở các máy
điện tim hiện đại nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tiêu chuẩn
này cao hơn từ 0.01-2000Hz.
Xét về dải rộng của tín hiệu thì biên độ các sóng P, Q, R, S, T, U rất khác
nhau. Biên độ các sóng ghi được trong các chuyển đạo mẫu là nhỏ nhất (do
điện trường tim ở các chi là yếu nhất). Biên độ các chuyển đạo ở lồng ngực là
lớn nhất.

Xem chi tiết: TÍN HIỆU ĐIỆN TIM VÀ HỆ THỐNG CÁC CHUYỂN ĐẠO