LINK DOWNLOAD MIỄN PHÍ TÀI LIỆU " Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam": http://123doc.vn/document/569714-danh-gia-thuc-trang-trien-khai-bhyt-hs-sv-tai-co-quan-bhxh-viet-nam.htm
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
chẽ với nhau. Chất lợng khám chữa bệnh ảnh hởng trực tiếp đến vấn đề
chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tăng chất lợng khám chữa bệnh là mục tiêu hàng
đầu của BHYT. Trong các khoản chi thì chi cho hoạt động khám chữa bệnh,
nâng cấp và mở rộng cơ sở khám chữa bệnh là một trong những khoản chi thờng
xuyên , chiếm tỷ trọng lớn nhất. Chất lợng khám chữa bệnh có tốt thì mới thu
hút đợc các đối tợng tham gia BHYT. Ngợc lại, nhờ có BHYT mới có nguồn tài
chính để đầu t cho công tác khám chữa bệnh. Một trong những nguyên tắc của
BHYT là số đông nên sự đóng góp của một ngời là nhỏ bé nhng của cả cộng
đồng thì rất lớn nên nguồn tài chính là rất lớn. Tăng chất lợng khám chữa bệnh
chỉ có thể bền vững và lâu dài thì phải dựa vào nguồn kinh phí tự sự đóng góp
của ngời tham gia thông qua phí bảo hiểm. Qua đó công tác quản lý y tế cũng
đơn giản và dễ dàng hơn.
Ba là tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh.
BHYT là phân phối lại thu nhập giữa những ngời tham gia. Tham gia
BHYT, ngời bệnh đợc chi tả theo phác đồ điều trị riêng của từng ngời chứ không
phân biệt địa vị giàu nghèo. BHYT hoạt động theo nguyên tắc có đóng có hởng
và mang tính nhân văn sâu sắc. Ai cũng đợc đảm bảo quyền lợi khi tham gia
tránh tình trạng tiêu cực vì bị cơ quan BHYT giám sát chặt chẽ.
Bốn là góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc.
Nguồn thu chủ yếu của ngân sách Nhà nớc là từ thuế nhng có rất nhiều
khoản chi cần đến nguồn ngân sách này. Trong xu thế hội nhập kinh tế quốc tế,
hàng rào thuế quan dần đợc giảm bớt thậm chí là bãi bỏ. Vì vậy chăm sóc y tế
không thể dựa vào nhồn viện trợ của Nhà nớc. Một trong những phơng pháp
đem lại hiệu quả cao nhất là BHYT, Nhà nớc và nhân dân cùng chi trả. Nh vậy,
BHYT có hạch toán thu chi độc lập với ngân sách Nhà nớc sẽ làm giảm đợc
gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động cho ngành y tế.
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
5
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
Nh vậy, mọi lứa tuổi đều có thể tham gia BHYT để bảo vệ sức khoẻ cho
mình. Tuổi học sinh là một quãng thời gian dài không thể thiếu trong sự phát
triển của mỗi con ngời. ở độ tuổi này cơ thể các em phát triển cha hoàn chỉnh,
các em còn rất hiếu động, cha nhận thức đủ về các nguy hiểm có thể xảy ra vì
vậy rất dễ gặp rủi ro có thể dẫn đến hậu quả nặng nề sau này. Nếu không có sự
quan tâm đúng đắn đối với vấn đề chăm sóc sức khoẻ ngay từ khi còn nhỏ thì
các em sẽ không có đủ điều kiện tốt để tiếp thu đủ kiến thức làm hành trang bớc
vào đời. Có sức khỏe tốt các em mới phát triển một cách toàn diện, mới có thể
tiếp thu hết khối kiến thức mà các thầy, các cô truyền đạt khi còn ngồi trên ghế
nhà trờng. Nh vậy thế hệ trẻ sẽ có đủ năng lực để gánh vác trọng trách lớn là
chèo lái con tàu đất nớc trong tơng lai.
Nếu các em không may mắc bệnh phải nằm viện điều trị thì cha mẹ các
em không yên tâm làm việc và phải nghỉ việc để chăm sóc cho các em. Nh vậy
cha mẹ các em mất phần thu nhập cộng thêm chi phí KCB sẽ làm cho kinh tế gia
đình gặp nhiều khó khăn. Có BHYT thì chi phí KCB này sẽ đợc chia sẻ với
nhiều ngời do vậy cha mẹ các em sẽ giảm đợc gánh nặng kinh tế rất lớn. Cha
mẹ các em cũng không phải mất thời gian để đa các em đi khám sức khoẻ định
kỳ và yên tâm khi các em không may gặp rủi ro trong khi đang học tập tại trờng
vì đã có y tế trờng học đảm nhận. Con em mình đợc chăm lo sức khoẻ thì cha
mẹ sẽ toàn tâm toàn ý tham gia lao động sản xuất góp phần ổn định kinh tế gia
đình và làm giàu cho xã hội.
BHYT HS-SV là một giải pháp cơ bản để chăm sóc sức khoẻ cho học sinh
- sinh viên. Đây là đối tợng gắn liền với trờng học nên công tác chăm sóc sức
khoẻ cho các em cũng gắn liền với công tác YTHĐ. Hiện nay ở nhiều nớc trên
thế giới, công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh tại các trờng học rất đợc chú
trọng. Một số nớc nh: Anh, Mỹ, Nhật, Philippin hệ thống YTHĐ phất triển
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
6
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
mạnh và hoạt động rất có hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe cũng nh giáo
dục kiến thức sức khoẻ cho học sinh.
BHYT HS - SV là chăm lo cho thế hệ trẻ một cách toàn diện, không
những chăm lo về mặt sức khoẻ mà còn giáo dục nhân cách và lối sống nhân ái.
Tham gia BHYT các em sẽ thấy đợc tác dụng của BHYT đối với mọi ngời
xung quanh, với bạn bè mình và chính bản thân mình. Thông qua BHYT các
em sẽ học đợc cách chia sẻ khó khăn, đồng cảm với ngời không may gặp rủi ro.
Nhân cách sống tốt đẹp ấy sẽ hình thành trong các em, theo các em đi hết cuộc
đời và truyền từ đời này sang đời khác.
Nói tóm lại, cũng nh sự cần thiết phải thực hiện BHYT nói chung, BHYT
HS-SV cũng rất cần thiết phải triển khai vì tơng lai của các em và vì một xã hội
phát triển.
II. Nội dung cơ bản của BHYT.
1. Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới.
1.1. Đối tợng tham gia BHYT.
Đối tợng của BHYT là sức khoẻ của con ngời, bất kỳ ai có sức khoẻ và
có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Nh vậy đối
tợng tham gia BHYT là tất cả mọi ngời dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ
của mình hoặc một ngời đại diện cho một tập thể, một cơ quan đứng ra ký kết
hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy.
Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT , thông thờng các nớc đều có hai
nhóm đối tợng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp
dụng đối với công nhân viên chức nhà nớc và một số đối tợng nh ngời về hu có
hởng lơng hu,những ngời thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp
luật hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có
nhu cầu và thờng giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia.
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
7
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
1.2.Phạm vi BHYT.
Mọi đối tợng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh
tật đi KCB đều đợc cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thờng nhng không phải
mọi trờng hợp đều đợc chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi
trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nớc.
BHYT là hoạt động thu phí bảo hiẻm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế
cho ngời tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi ngời dân trong xã hội đều có quyền
tham gia BHYT nhng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thờng
cho ngời mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm.
Những ngời đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều đợc thanh
toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu
KCB trong các trờng hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không
kiểm soát đợc hành động của bản thân, vi phạm pháp luật thì không đ ợc cơ
quan BHYT chịu trách nhiệm.
Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác
nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với ngời đợc
BHYT nếu họ KCB thuộc chơng trình này.
1.3. Phơng thức BHYT.
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT thì
BHYT có nhiều phơng thức thanh toán khác nhau, cụ thể là:
- BHYT trọn gói là phơng thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ
chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho ngời đ-
ợc BHYT.
- BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phơng thức BHYT trong đó
cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi
BHYT cho ngời đợc BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại
phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế).
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
8
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
- BHYT thông thờng là phơng thức BHYT trong đó trách nhiệm của
cơ quan BHYT đợc giới hạn tơng xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ
của ngời đợc BHYT.
đối với các nớc phát triển có mức sống dân c cao , hoạt động BHYT đã
có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phơng thức trên. đối
với các nớc đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thờng áp dụng ph-
ơng thức BHYT thông thờng.
đối với phơng thức BHYT thông thờng thì BHYT đợc tổ chức dới hai
hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc đợc thực
hiện với một số đối tợng nhất định đợc qui định trong các văn bản pháp luật về
BHYT. Dù muốn hay không những ngời thuộc đối tợng này đều phải tham gia
BHYT, số còn lại không thuộc đối tợng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng
kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện.
1.4. phí BHYT
phí BHYT là số tiền mà ngời tham gia BHYT phải đóng góp để hình
thành quỹ BHYT.
Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: xác suất mắc bệnh, chi phí y
tế, độ tuổi tham gia BHYT ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho
những ngời có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn Trong
đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau:
tổng số lợt ngời KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân
cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh
Phí BHYT thờng đợc tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế
và số ngời tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trớc đó. Phí
BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và th-
ờng tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
9
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
chi trả đủ chi phí KCB của ngời tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với
mức phí tơng ứng.
1.5. quỹ BHYT.
Tất cả những ngời tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT đ-
ợc hình thành từ phần đóng góp này.
quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số l-
ợng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
Thông thờng, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng
đầu, Quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do ngời sử dụng
lao động và ngời lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của ngời tham gia
BHYT.
Ngoài ra Quỹ BHYT còn đợc bổ sung bằng một số nguồn khác nh: sự hỗ
trợ của Ngân sách Nhà nớc, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi
do đầu t từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui
định trong các văn bản pháp luật về BHYT.
Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT đợc sử dụng nh sau:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất
- Chi quản lý
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thờng đợc qui định trớc bởi cơ quan
BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
2. Nội dung cơ bản của BHYT ở Việt Nam.
ở Việt Nam, BHYT đợc tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định
299/HĐBT ( nay là Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT. Sau
một thời gian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
10
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
13/8/1998 của Chính phủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT Việt Nam về cơ
bản cũng thống nhất với các nớc.
2.1.Đối tợng tham gia.
Theo Nghị đinh 58 thì BHYT Việt Nam cũng đợc thực hiện dới hai hình
thức là bắt buộc và tự nguyện.
* Đối tợng tham gia bắt buộc gồm:
- ngời lao động Việt Nam làm việc trong:
+ các doanh nghiệp nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng
vũ trang.
+ các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan
Đảng, các tổ chức chính trị xã hội.
+ các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công
nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam,
trừ trờng hợp các điều ớc quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định
khác
+ các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động
trở lên.
- cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp,
ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã,
phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số
09/1998/NĐ - CP ngày 23/1/1998 của Chính phủ, ngời làm việc tịa các cơ quan
dân cử từ Trung ơng đến cấp xã, phờng.
- ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng
do suy giảm khả năng lao động.
- ngời có công với các mạng theo qui định của pháp luật
- các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí thông qua
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
11
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
bảo hiểm xã hội.
* Đối tợng tham gia BHYT tự nguyện gồm:
tất cả mọi đối tợng trong xã hội, kể cả ngời nớc ngoài đến làm việc, học
tập, du lịch tại Việt Nam.
Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo
hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện,
tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nớc và t nhân đóng góp để mua thẻ
BHYT cho ngời nghèo. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo
điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phơng đợc tham gia BHYT tự nguyện.
2.2. Phạm vi BHYT
Ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc hởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú
và nội trú gồm:
- khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
- xét nghiệm,chiếu chụp X quang, thăm dò chức năng
- thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế
- máu, dịch truyền
- các thủ thuật, phẫu thuật
- sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh
Ngời có thẻ BHYT tự nguyện đợc quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB
phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu mức
đóng BHYT tự nguyện tơng đơng mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong
khu vực thì ngời có thẻ BHYT tự nguyện sẽ đợc hởng chế độ BHYT nh ngời
có thẻ BHYT bắt buộc.
Trong trờng hợp bệnh vợt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB ngời
có thẻ BHYT đợc quyền chuyển viện lên tuyến trên. Tuy nhiên Quỹ BHYT
không thanh toán trong các trờng hợp sau:
- điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm
thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình ( vì đây là chơng trình
sức khoẻ quốc gia đợc ngân sách Nhà nớc đài thọ)
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
12
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
- phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị
nhiễm HIV AIDS, lậu, giang mai
- tiêm chủng phòng bệnh, điều dỡng, an dỡng, khám sức khoẻ điều trị vô
sinh
- chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân
tạo
- các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh
- bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến
tranh và thiên tai
- tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật
2.3.Phơng thức BHYT
BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo phơng thức BHYT thông thờng,
chi phí KCB cho ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc thanh toán theo mức: 80%
chi phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% ngời bệnh tự trả cho cơ sở KCB.
Đối tợng thuộc diện u đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh u đãi ngời hoạt
động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thơng bệnh binh đ ợc quỹ BHYT
chi trả 100% chi phí KCB
Nếu số tiền mà ngời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vợt quá 6
tháng lơng tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ đợc quỹ BHYT
thanh toán toàn bộ.
Đối với ngời tham gia BHYT tự nguyện thì mức hởng sẽ do Liên Bộ Y tế
Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phơng sau khi có sự thoả
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
13
Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - SV tại cơ quan BHXH Việt Nam
thuận của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng.
2.4. Phí BHYT .
Ngời có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% lơng làm căn cứ
đóng qui định cho từng trờng hợp cụ thể trong đó cá nhân tham gia đóng 1%
còn ngời sử dụng lao động, cơ quan sử dụng công chức, viên chức, cơ quan cấp
sinh hoạt phí đóng 2%.
Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đơng
nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nớc mức đóng là 3% mức lơng tối
thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng.
Đối với ngời có công với cách mạng, đối tợng thuộc diện bảo trợ xã hội
thì mức đóng bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý
kinh phí của đối tợng đóng.
Ngời đang hởng trợ cấp hu, hởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng
3% tiền lơng hu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếp
đóng.
Ngời tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài
chính qui định áp dụng cho từng địa phơng.
2.5.Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
2.5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT .
Quỹ BHYT đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn bộ hệ thống
BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc
bảo hộ.
Quỹ BHYT đợc hình thành từ các nguồn sau:
- thu từ các đối tợng tham gia BHYT theo qui định.
- các khoản viện trợ từ các tổ chức Quốc tế
- các khoản viện trợ từ các tổ chức từ thiện trong và ngoài nớc.
- ngân sách Nhà nớc cấp
Lê Thuỳ Dung
Bảo hiểm 43A
14